Reclamación de Automóvil

Reclamación de Automóvil

	Tipo de Reclamación
	Nombre
	Dirección
	Número de Póliza:
	Fecha de efectividad:
	E-mail:
	Agencia:
	Agente:
	Tel.Residencia:
	Tel.Celular
	Tel.Trabajo

	Reclamación automovil:
	Fecha del accidente:
	Hora:
	Lugan Exacto del Accidente
	Descripción detallada del accidente:
	Vehículo del asegurado:
	Marca
	Modelo
	Número de Motor
	Número de Tablilla
	Nombre, edad y dirección del conductor al momento del accidente:
	Daños al vehiculo asegurado:
	Estimado de reparación:

	Personas lesionadas:{Incluir nombre, edad y dirección de cada una. Indicar la naturaleza de las lecciones; en donde fueron atendidos; y si fueron recluidos, en cual hospital o hospitales.}
	Personas Lesionadas:	Nombre: Edad: Direccion: Lesiones:
	Daños a la propiedad ajena:
	Nombre:
	edad:
	Dirección:
	daños:

	Testigos
	Nombre:
	Dirección:

	Informe a la Policía:
	Hubo informe a la policía:	{En caso afirmativo someter detalles}
	Número de Querella:
	Dirección del puesto policiaco que fue informado:
	Acción de las autoridadaes contra las partes:
	Compañía de seguros terceros:
	Números(S) de poliza:
	Información Adicional:

Real Legacy Assurance Company, Inc.
P.O.Box 71467 San Juan, P.R. 00936-8567	Metro Office Park Calle 1 Lote 4 Guaynabo, P.R. 00968

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