Programa para socios de AARP

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Pronóstico del tiempo

 

Notificación de Responsabilidad Civil

  Tipo de Reclamación  
  Nombre  
  Dirección  
  Número de Póliza:  
  Fecha de efectividad:  
  E-mail:  
  Agencia:  
  Agente:  
  Tel.Residencia:  
  Tel.Celular  
  Tel.Trabajo  
       
 

Responsabilidad Civil:

 
       
  Descripción del suceso:  
       
 

Personas Lesionadas: {Incluir nombre, edad y dirección de cada una. Indicar la naturaleza de las lecciones; en donde fueron atendidos; y si fueron recluidos, en cual hospital o hospitales.}

 
  Personas lesionadas:  

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San Juan, P.R.
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